MONOGRAFIA A
Intossicazioni da amalgama: verso la diagnosi
Distribuzione nell’organismo
Siti di accumulo
Effetti tossici
Diagnosi
Quali analisi?
Secondo l’OMS (1991), l'amalgama dentale è la maggior fonte di esposizione al mercurio per l'essere umano. Tutte le altre fonti di esposizione al mercurio (mercurio nell'aria, nell'acqua nel pesce che mangiamo o altro), messe insieme, non superano il 20% dell'entità dell'esposizione causata dalle otturazioni di amalgama.
La letteratura medica ci ha mostrato da molti decenni che le operazioni di inserimento e quelle di rimozione sono accompagnate da picchi di esposizione e dunque escrezione del mercurio.
Ma cosa accade tra questi due momenti? Cioè DURANTE il periodo di permanenza dell’amalgama in bocca?
Sapendo la quantità iniziale di mercurio in un’otturazione di amalgama e controllando quando ve ne rimane dopo un certo numero di anni, è possibile calcolare la quantità persa, rilasciata, che va da 78 a 150 mcg al giorno per otturazione.
IL MERCURIO E’ 5000 VOLTE PIU’ TOSSICO DEL PIOMBO
Un grammo di mercurio contamina, per la normativa europea, 20.000 kg di alimenti.
Un grammo di mercurio contamina un lago largo 300 metri in misura tale da renderlo non più pescabile a norma di legge.
La dose letale di mercurio per pesci marini è di 0.29 ppm/ 48 ore.
Passiamo ora all’ambiente di lavoro per l’organismo umano. L’ente americano per la salute, ATSDR, ha pubblicato nel 1994 il “profilo tossicologico per il mercurio” [ATSDR TP93/10]. Il limite massimo per esposizioni acute ai vapori di mercurio è 0.00002 milligrammi di mercurio per metro cubo d’aria, mentre il limite massimo ammissibile per esposizioni croniche è di 0.000014 milligrammi di mercurio per metro cubo.
Entrambi questi valori soglia sono 200 volte inferiori all’esposizione ai vapori di mercurio che sono stati ben documentati essere presenti nelle bocche di persone con amalgame, persino in assenza di stimoli quali la masticazione o bevande calde.
Passiamo ora al carico di mercurio assorbito e relativi limiti tollerabili. È stato stimato dalle autorità sanitarie canadesi [Health Canada] che l’esposizione totale umana al mercurio (Hg) in media sia 0.0094 mg Hg/ giorno. Le amalgame contribuiscono almeno per il 50% a questo carico di mercurio.
Considerando gli studi pubblicati sugli effetti subclinici sul sistema nervoso centrale, Health Canada propose un’assunzione giornaliera tollerabile di 0.000014 milligrammmi di Hg/kg di peso corporeo/ giorno. Il numero di denti otturati con amalgama (che avrebbe prodotto l’esposizione massima ammissibile) doveva perciò essere:
per bambini e ragazzi (3-11 anni): 1 otturazione
per adolescenti (12-19 anni): 3 otturazioni
per adulti ed anziani: 4 otturazioni
Distribuzione nell’organismo
1. vapori di mercurio attraverso i polmoni
La principale via di esposizione al mercurio liberato dalle otturazioni in amalgama è rappresentata dalla inalazione dei vapori, i quali sono in grado di diffondere a livello del tetto alveolare e sono complessivamente assorbiti nella misura dell'80%. Tale mercurio elementare rimane in circolo nel sangue per circa 5 minuti (al massimo può rimanere fino a 15 minuti); ha comunque il tempo di fare più di un giro completo dell’intero organismo.
La breve emivita del mercurio nel sangue non è spiegata dalla sua eliminazione dal corpo, ma dal passaggio velocissimo del mercurio elementare dal sangue ai tessuti. Hg nel sangue è un indice diagnostico inadeguato per l'esposizione cronica a basse dosi di vapori di mercurio (Lorscheider, 1991). Ciò è confermato da studi con inserimento di amalgama in topi, maialini, criceti, pecore e scimmie: si è potuto rilevare che i livelli di mercurio nel sangue rimanevano bassi e allo stesso tempo i livelli di Hg dei tessuti aumentavano rapidamente.
Il mercurio elementare, più di ogni altro elemento chimico, ha una modalità di distribuzione con una diffusione rapida, dai capillari sanguigni ai tessuti (Khayat, 1984), in particolare supera anche la barriera emato–encefalica e quella placentare. Hg0 proveniente dal sangue viene ionizzato nei tessuti ad Hg2+ (dal sistema catalasi) e il mercurio in forma ionica non è più in grado, come avveniva invece per il mercurio elementare Hg0, di attraversare la membrana, cioè rimane intrappolato e per questo i suoi livelli di accumulo crescono nel tempo.
Dopo l’ossidazione alla forma ionica, gli ioni di mercurio reagiscono con facilità e prontezza estrema, legandosi alle proteine e altre molecole, in particolare il mercurio ha affinità per i tessuti contenenti zolfo.
Cutright (1973), esponendo ratti alla polvere prodotta dalla lucidatura di amalgama ad alta velocità evidenziò i seguenti fatti: la polvere è quasi immediatamente assorbita nel flusso sanguigno; cuore, fegato, cervello, polmoni e reni concentrano mercurio proveniente dal sangue; il cuore riceve livelli estremamente alti di mercurio nel giro di pochi minuti dopo l’esposizione, 81 volte più alto del livello di controllo, il cervello ed il fegato raggiungono picchi 7 volte più elevati dei nomali livelli di gruppi di controllo; dopo aver raggiunto i valori di picco, i livelli di mercurio decrescono lentamente nel tempo, ma non ritornano ai livelli pre-esposizione. Il livello di mercurio nei reni cresce lentamente per tutta la durata dell’esperimento (22.9 microgrammi a 72 ore).
“Gli autori allo stato attuale non possono stabilire quanto è assorbito da un paziente al variare delle condizioni o asserire positivamente che questo studio sui ratti comparabile agli umani. Tuttavia, gli autori vogliono porre in rilievo i possibili pericoli dell’esposizione al mercurio, anche in minuscole quantità, che potrebbe capitare nella pratica dentale” (Cutright, 1973).
Questa stessa cinetica fu confermata da Fredin (1987) che effettuò uno studio in cui impiantava, su sei maialini di Guinea, otturazioni dentali di amalgama. Il cuore assorbiva più mercurio, più velocemente del tessuto del cervello. Al giorno 1, i livelli di mercurio nel cuore erano in media 10 volte maggiori di quelli nel cervello; al giorno 3, i livelli di mercurio erano da 3.5 a 10 volte maggiori dei livelli nel cervello; al giorno 5, il livello di mercurio nel cuore era quasi il doppio di quello nel cervello; e al giorno 10, la quantità di mercurio nel cuore era in media quasi il 50% in più di quello nel cervello.
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vapori di mercurio direttamente nel cervello
Una parte dei vapori di mercurio provenienti dalle otturazioni nei denti vanno anche ad accumularsi direttamente nel cervello, passando attraverso il nervo olfattivo. Khayat (1984) dimostrò che vapori di mercurio marcato radioattivamente si accumulavano nello strato ricettore della retina di topi e scimmie.
Eggleston (1987) ha confermato, mediante studi di autopsie umane, una positiva correlazione tra il numero di superfici occluse da amalgama dentale e livelli di mercurio nel cervello.
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mercurio alla radice del dente nella mandibola
Horsted-bindslev (1997) inserì otturazioni dentali di amalgama in maialini ed eseguì studi di autopsie dopo un periodo di 17-28 mesi: il mercurio poteva essere evidenziato in tutti i denti con amalgama, mentre denti otturati con compositi non ne avevano. Il mercurio potette essere rilevato negli odontoblasti e persino nei tessuti nervosi della polpa dentale.
Nello studio su pecore di Vimy (1990), Hg si concentrava principalmente nell’osso alveolare del dente (7756 ng/g), nelle gengive adiacenti alle otturazioni di amalgama (4190 ng/g) e nella regione della lingua di fronte al dente otturato (253 ng/g). Questo risultato è consistente con precedenti rapporti scientifici sull’uomo con vari metodi che hanno dimostrato che ioni di Hg migrano dall’amalgama alla gengiva (Freden 1974), alla dentina (Soremark 1962 & 1968), alla polpa dentale (Moller 1978), alla radice dei denti e ai circostanti osso alveolare (14). Johansson (1996) riscontrò concentrazioni di Hg fino a 41.5 mcg /g negli apici delle radici di denti otturati con amalgama. Willershausen-Zonnchen (1992) ha trovato concentrazioni di mercurio di 2302 ng/ g di tessuto nella gengiva adiacente a denti otturati con amalgama. Nonostante tali notevoli accumuli di mercurio nei tessuti orali, non c'era nessuna manifestazione clinica che facesse risalire a tale problema. Il mercurio rilasciato è anche continuamente assorbito attraverso la mucosa orale (Hanson & Pleva 1991) e la polpa dentale (Moller 1978).
4. corrosione e deglutizione attraverso la saliva
Engin-Deniz B (1992) esaminò la saliva di 32 bambini con amalgame dentali e di bambini senza. I valori pre.masticazione dei portatori di amalgama erano di 6 mcg/l contro gli 0.08 mcg/l di non portatori. Dopo una fase di masticazione di 10 minuti si registrava nella saliva un aumento dell'aggravio da Hg che superava più di 250 volte il valore di partenza. Nei bambini senza amalgama, tutti i valori di mercurio, anche dopo la masticazione di gomma, rimanevano al di sotto dello 0.1 mcg/l.
Kindl (1992) evidenziò livelli di mercurio nella saliva di portatori di amalgama tra i 52 - 138 mcg/l. Dopo la masticazione, la concentrazione di mercurio nella saliva aumenta in media a 240 mcg/l".
L’università di Tubingen (Kraub, 1996) condusse uno studio epidemiologico nel quale furono misurate le concentrazioni di Hg nella saliva di 17.500 portatori di amalgama. Una relazione statistica fu trovata tra la concentrazione di mercurio nella saliva pre-masticazione, tra la saliva dopo la masticazione ed il numero di otturazioni di amalgama.
Il numero medio di otturazioni di amalgama era 9 e la concentrazione media di mercurio 11.6 mcg/l nella saliva pre-masticazione e 29.3 mcg/l nella saliva dopo la masticazione, che è considerevolmente maggiore di quella riportata nelle precedenti pubblicazioni. I risultati di questo studio furono che il valore settimanalmente tollerabile suggerito dall'OMS è superato in almeno il 30% degli individui.
Siti di accumulo
Quando otturazioni di amalgama, contenenti 203Hg marcato radioattivamente, venivano inserite nei denti di scimmie e pecore, l'isotopo artificiale del mercurio rilasciato dalle otturazioni dentali raggiungeva elevate concentrazioni nei diversi organi e tessuti già entro 4 settimane. L'autometallografia dell'intero organismo della scimmia ha rivelato che i livelli più elevati di Hg erano localizzati nei reni, tratto gastrointestinale e mandibola. Altri organi target del mercurio sono i polmoni, il cuore e il cervello. “L'attuale convincimento di parte della professione odontoiatrica che le amalgame d'argento siano un materiale per otturazioni dentali stabile non è supportata da questi riscontri” (Vimy, 1990).
Vediamo dalle tabelle i vari siti di accumulo di mercurio dentale:
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Rilascio di Hg da amalgama dentale in pecore:
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tessuto
ng Hg/ g
Muscolo gluteale
Grasso del mesenterio
Osso dell'alveolo dentale (c)
Mucosa gengivale (c)
Papilla orale
Lingua
Ghiandola parotidea
Osso nasale
Stomaco (a)
Piccolo intestino
Grande intestino
Colon (a)
Bile
Muscolo ventricolare
Polmoni
Rivestimento tracheale
Reni (b)
Fegato (d)
Milza
Corteccia frontale
Corteccia occipitale
Talamo
Fluido cerebrospinale
Ghiandola pituitaria
Tiroide
Adrenali
Pancreas
Ovaie
10.1
0.1
318.2
323.7
19.7
13.0
7.8
10.7
919.0
28.0
63.1
43.1
19.3
13.1
30.8
121.8
7438.0
772.1
48.3
18.9
3.5
14.9
2.3
44.4
44.2
37.8
45.7
26.7
(Concentrazioni di mercurio da amalgama -Hg203- in tessuti di pecora 28 giorni dopo l'inserimento di otturazioni dentali di amalgama con mercurio marcato, Hg203)
b. Rilascio di Hg da amalgama dentale in scimmie:
-
tessuto
ng Hg/ g
Membrana sinoviale (legamento del ginocchio)
Mucosa orale
Osso dell'alveolo dentale
Mucosa gengivale
Lingua
Ghiandola parotidea
Stomaco
Piccolo intestino
Grande intestino
Colon
Bile
Muscolo ventricolare
Polmoni
Trachea
Reni
Fegato
Milza
Corteccia frontale
Corteccia occipitale
Talamo
Fluido cerebrospinale
Ghiandola pituitaria
Tiroide
Adrenali
Pancreas
Testicoli
31.6
86.6
7756.1
4190.4
253.3
1.6
18.4
68.9
6983.1
482.7
243.1
6.6
15.0
12.6
3053.5
133.1
15.6
7.2
12.6
9.9
1.9
83.6
4.1
31.3
15.6
12.7
(Concentrazioni di mercurio da amalgama -Hg203- in tessuti di scimmia 28 giorni dopo l'inserimento di otturazioni dentali di amalgama con mercurio marcato, Hg203)
Autopsie su ratti (Khayat, 1984) e maialini (Horsted-bindslev, 1997) avevano anch’esse evidenziato elevati accumuli di mercurio nei polmoni, cuore e cervello. Altri siti di notevole accumulo sono stati riscontrati nelle ghiandole endocrine quali la corteccia adrenale, la tiroide, la retina, corpora lutea delle ovaie e specifiche aree del fegato.
Molti studi di autopsie umane hanno conferamto questi riscontri. Per esempio, in biopsie delle cortecce renali di donatori svedesi, individui con amalgame dentali avevano un valore di Hg nei reni più alto rispetto a quelli senza amalgame (più del 300% di aumento) (Barregard, 1999). Nylander (1986 e 1987) evidenziò in studi umani di autopsia una correlazione statisticamente significativa tra il numero di amalgame dentali e la concentrazione di mercurio nella corteccia del lobo occipitale.